报名班型：	高一、高二班
姓 名：
性 别：	男 女 *
出生日期：	格式：1976-02-02
您的年龄：	岁*  输入您的年龄,必须为数字。
联系电话：
手机号码：	*
E-mail：	*  填写有效邮箱，方便接受邮件。
通信地址：
邮编：
教育经历：	简单说明一下即可。